廣西壯族自治區百色市田東縣中醫醫院醫師為患者做康復訓練。中國經濟導報記者苗露/攝

在北京市的中國醫學科學院腫瘤醫院，經常會看到拿著大包小包從外地來看病的患者。在我國，由于優質醫療資源總量不足，使得人們日益增長的醫療需求與醫療資源發展不平衡不充分的矛盾仍然較為突出。“全國人民看大病去北京”的現象就成為這一現狀下的突出表現。而發展基層醫療，推動分級診療，加強區域醫療中心建設成為緩解這一矛盾的重要舉措。隨著我國有關工作的部署，基層醫療力量正在逐漸強大起來，縣域醫療服務能力正在不斷提高。

縣域醫共體把患者留在基層

作為今年醫改的重點任務之一，三明醫改中的許多做法值得各地活學活用，加強基層醫療服務能力就是其中之一。

中國經濟導報記者了解到，“十四五”期間，我國分級診療體系建設的目標是，通過優質醫療資源的擴容和區域均衡布局，推動實現大病不出省，一般病能夠在市和縣的層面解決，日常的疾病能夠在基層解決。近日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發的《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)提出，推進醫療聯合體建設，增強縣級醫院臨床專科能力，健全家庭醫生簽約服務，加強鄉村醫生隊伍建設，逐步提高縣域和基層就診率。

醫聯體建設是實現分級診療的重要前提。根據不同醫療機構的級別、功能及定位等，以網格化形式組建成聯合體，不僅可以提升基層醫療服務能力，還可為患者提供治療、康復、健康管理等立體式服務。而縣域醫共體作為醫聯體的主要形式之一，在加強基層醫療服務能力方面扮演著重要角色。

不久前，國家發展改革委和國家衛生健康委等相關部門聯合印發了《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》，浙江省長興縣是全國6個建設優質高效整合型醫療衛生服務體系的試點縣之一。

據長興縣委書記石一婷介紹，為了提升醫療水平，優化“一盤棋”布局，當地堅持醫療水平整縣提升，充分釋放醫共體建設成效，推動醫療資源更加優質均衡、城鄉貫通。“一方面，做優做強縣級醫院，通過組建醫聯體、深化公立醫院綜合改革等形式，推動縣級醫院高質量發展，不斷提升疑難病例診治水平。另一方面，織緊織密鎮村網絡，深化2個醫共體建設，以聯合病房、特色專科為突破口，進一步整合資源、夯實基層，推動分級診療取得更大實效。”

據了解，浙江省是全國全省域推動縣域醫共體建設試點省之一，據浙江省衛生健康委主任張平介紹，該省很早就開展了“雙下沉、兩提升”，“2018年以來，我們以創建‘醫學高峰’帶動優質資源擴容，以縣域醫共體建設推動醫療資源均衡布局，基本構建了優質高效的整合型醫療衛生服務體系。全省三級公立醫院出院患者三四級手術占比達39.2%，開設門診手術和住院服務的鄉鎮衛生院比例分別達98.2%和72.8%，去年基層門急診量達3.3億人次，比2017年增加9.3%。”

醫保支付方式改革讓基層受到激勵

對于基層醫療機構而言，激勵機制是優化服務的重要因素和動力所在，最直接的形式之一即為醫保支付制度。《實施意見》提出，到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金，占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例要達到70%。推進緊密型縣域醫共體和城市醫療集團建設試點工作，理順醫聯體與各方的關系，包括舉辦方、監管方，以及各成員單位;實行醫保總額付費，結余留用、合理超支分擔。

醫共體醫保總額預付制是指以醫共體為單位，通過合理的測算方法，預先確定一段時間內(通常為一年)醫共體提供醫療服務的范圍及支付總額，預付資金由醫共體牽頭單位分配和管理。門診服務支付普遍推動或試點按人頭付費;結合家庭醫生制度，部分地區設簽約服務費;對復雜病例保留按項目付費。住院服務支付從按項目付費逐步轉向按床日、病種、病種分值、疾病診斷相關組等預付方式。

作為醫保支付方式改革的重點，DRG(疾病診斷相關分組)改革對縣域醫共體的影響逐步顯現。浙江是全國率先在全省域推行住院DRG點數法付費改革的省。浙江省醫保局一級巡視員龔源昌介紹說，浙江省DRG改革實施一年來，初步實現了醫、保、患三方共贏，其中的一個重要體現即為助推縣域醫共體健康發展。“我們有一個統計，實施DRG支付方式改革后，醫共體內部醫療資源配置更趨合理，二級及以下醫療機構住院人次、醫保基金份額、DRG病組均比前三年有所提升。”

據了解，浙江、云南、山西等省已在全省大范圍推進醫共體工作。總體來看，各地醫共體對醫保結余資金普遍采取留用的方式，結合考核結果，按比例用于激勵醫務人員。例如，云南省祿豐縣、安徽省天長市醫共體醫保結余資金在縣、鄉、村三級醫療機構進行分配，分配比例為6而對于超支的情況，祿豐縣規定，出現超支也按照6分擔，云祥縣則規定，基金超支時按照各機構基金消耗占比進行分擔。

通過總額預付的方式，為了節約醫保資金，基層醫療機構主動整合資源優化服務，工作重心也從“治病”轉向“防病”，使居民健康水平提高，從而實現醫保資金結余。浙江省安吉縣有關數據顯示，2020年，安吉縣中醫醫院醫共體醫保資金結余達2000余萬元，這都是對居民健康早干預、早治療的結果。

加大支持確保基層人才“用得好”“留得住”

“健康是1，其他是后面的0”“大病重病在本省就能解決、一般的病在市縣解決、頭疼腦熱在鄉鎮村里解決”，這是新時期對醫改提出的新要求。面對新任務，國家衛生健康委體改司司長許樹強表示，下一步，我國將在不斷完善省市縣和縣鄉村醫療服務“三級網”的同時，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，努力為群眾提供全方位全周期的健康服務。其中，更加注重縣級醫院發揮縣域內龍頭作用。加強胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治“五大中心”建設。到2025年，推動一批縣級醫院達到三級醫院水平。牽頭建設緊密型縣域醫共體，提升縣域整體醫療水平。

實現這一宏偉目標的關鍵因素之一是基層專業人才。長久以來，我國基層醫療機構“招人難”“留不住”的現象較為普遍。近年來，我國不斷加大對基層醫療機構的資金投入，基層人才隊伍建設正在逐步加強。

浙江省湖州市市長王綱介紹說，湖州市近年來狠抓基層基礎。“十三五”以來，累計對基層機構投入基本建設資金超10億元，其中包括用于加強基層衛生人才培養。湖州市還在全省率先探索建立基層醫壇骨干培養機制，近3年累計培養基層醫壇骨干119名。

石一婷表示，長興縣委縣政府連續實施三輪醫療衛生人才引進培養三年行動計劃，初步實現了“總量穩步提高、結構持續優化、水平不斷提升、服務更有溫度”的預期目標。縣級層面，每年由醫院排定緊缺急需和高層次人才崗位清單，實行面試進編。相關人才除了享受醫院政策外，同時享受縣人才新政，財政給每人最高補助超過180萬元。近三年，該縣累計引進高層次人才186名、其中碩博35名;鎮村兩級實行訂單式定向委培，目前已招生328名、畢業到崗230名。“此外，我們還實行縣級領導結對聯系、‘人才綠卡’等制度，努力解決人才子女就學、配偶安置、住房保障等后顧之憂，確保人才既‘用得好’，又‘留得住’。”石一婷說。(荊文娜)